Vertigini, Fisioterapia e Riabilitazione Vestibolare

La riabilitazione vestibolare è l’approccio conservativo di prima scelta per la gestione di vertigini, sensazioni di capogiro, impairment d’equilibrio e problemi di controllo motorio legati a sindromi vestibolari periferiche e centrali ^[1]-[2] .

Queste sindromi colpiscono dal 15% al 35% della popolazione adulta, la prevalenza aumenta con l’età ed inoltre è maggiore di circa il doppio nelle donne rispetto agli uomini ^[3].

Le sindromi vestibolari periferiche che si riscontrano più di frequente nella popolazione sono la “Vertigine Parossistica Posizionale Benigna” (VPPB)^[3] e la “Functional Dizziness” ad eziologia idiopatica ^[4] .

Ci sono diverse cause che possono portare ad aver bisogno di questo tipo di riabilitazione. Per capire meglio è possibile distinguere in 3 grandi gruppi ^[4]:

Sindromi vestibolari periferiche (vertigini non di origine centrale):

• Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB);
• sindrome di Menière;
• neuronite vestibolare;
• vestibolopatia bilaterale;

Sindromi vestibolari centrali ovvero vertigini che derivano da un problema a livello del cervello o del cervelletto:

• sindrome vestibolare centrale acuta;
• sindrome cerebellare;

Functional dizziness.

Vertigine Posizionale Parossistica Benigna VPPB e Fisioterapia

La tipologia più frequente che viene trattata in riabilitazione è sicuramente la VPPB. le altre tipologie possono in parte beneficiare del trattamento riabilitativo ma in misura maggiore o minore a seconda del singolo caso. in particolare le sindromi Centrali sono una conseguenza di una problematica del Sistema Nervoso Centrale e devono essere inquadrate in un ottica diversa e più complessa.

La Functional Dizziness o Vertigine Funzionale è un termine che si riferisce a disturbi vertiginosi senza una causa derivante dall’orecchio interno e nemmeno a livello del Sistema Nervoso Centrale. Può dipendere da problemi nei sistemi sensoriali e motori che regolano equilibrio e postura (tipicamente un problema oculare come ad esempio il cambiamento lenti) oppure possono essere portate da problemi psicologici. ^[16]

Prima la Valutazione

Per prima cosa è necessario che sia effettuata una attenta valutazione per comprendere se la vertigine è di origine centrale o periferica (portata ad esempio dal rachide cervicale o anche dal labirinto) e in secondo luogo se l’origine periferica è trattabile a livello fisioterapico oppure no (una neurite del nervo cocleare o una sindrome di Meniere possono beneficiare della riabilitazione vestibolare ma hanno bisogno di un trattamento medico integrato).

L’importanza degli occhi nella riabilitazione della vertigine

Inoltre, i pazienti con vertigine funzionale possono manifestare una restrizione dei movimenti degli occhi e della testa in posizione eretta, insieme a una cocontrazione muscolare delle gambe guidata dall’ansia. Questi fattori possono contribuire all’insorgenza e al mantenimento dei sintomi legati alla vertigine funzionale.

La restrizione dei movimenti degli occhi e della testa in posizione eretta può essere dovuta alla paura di provocare o aggravare i sintomi di vertigine. Inoltre, la cocontrazione muscolare delle gambe guidata dall’ansia può essere una risposta adattativa del sistema nervoso per cercare di mantenere l’equilibrio e prevenire la caduta. Tuttavia, questa cocontrazione muscolare può anche contribuire all’insorgenza e al mantenimento dei sintomi di vertigine funzionale, poiché può interferire con la normale attività dei muscoli coinvolti nell’equilibrio e nella postura. In generale, questi fattori possono creare un circolo vizioso di sintomi di vertigine e ansia, che può essere difficile da interrompere senza un trattamento adeguato.

Cos’è la rieducazione vestibolare?

La rieducazione vestibolare è focalizzata sull’affrontare problemi come:

• vertigini e sensazione di stordimento,
• problematiche di stabilità dello sguardo,
• deficit di coordinazione del movimento,
• difficoltà nel controllo dell’equilibrio,

attraverso l’esercizio, scelto con l’obiettivo di alleviare e risolvere deficit e sintomi riscontrati durante la valutazione piuttosto che in base alla particolare diagnosi.

In tal modo si riescono ad attivare meccanismi di compensazione e adattamento delle strutture centrali del nostro sistema nervoso per rimediare ai deficit e prevenire eventi avversi secondari tra cui cadute e paura di cadere, nausea e stati d’ansia che possono abbassare il livello di partecipazione del paziente ^[1]-[5].

Riabilitazione vestibolare: funziona?

Sulla base di forti evidenze scientifiche il trattamento di prima scelta delle patologie vestibolari dovrebbe essere proprio quello basato su un programma di esercizi specifici da proporre a coloro che si presentano con menomazioni e restrizioni di partecipazione legate a tali sindromi ^[5]-[6].

Per alcune patologie come, ad esempio, la Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB) sono inoltre previste come intervento di prima linea manovre specifiche di riposizionamento degli otoliti. Tuttavia, queste manovre risultano avere benefici solo a breve termine se somministrate da sole, mentre se erogate in combinazione con un programma di riabilitazione vestibolare determinano outcome d’equilibrio e coordinazione migliori ^[1].

Fisioterapia vestibolare: esercizi

Al fine di ottimizzare i risultati del percorso riabilitativo, il fisioterapista propone un programma di esercizi in regime di supervisione tenendo presente che dovrebbero essere esclusi esercizi di stabilità dello sguardo in cui vengono richiesti movimenti di inseguimento di un target senza movimento della testa ^[5]. 

Allo scopo di migliorare le menomazioni, le limitazioni alle attività ed alla partecipazione sono quattro le componenti di esercizio che vanno incluse nel progetto riabilitativo ^[5]-[6]:

1. Esercizi di stabilizzazione dello sguardo ^[7], sviluppati sulla base dei concetti di “adattamento” e “sostituzione”:
   • con “adattamento” ci si riferisce al rallentamento nella frequenza di scarica neuronale del sistema vestibolare in risposta ai movimenti della testa. Clinicamente questo si traduce in una riduzione dei sintomi, stabilità dello sguardo normalizzata durante i movimenti della testa e stabilità posturale migliorata. Nella pratica quotidiana rientrano tra questi esercizi quelli che coinvolgono movimenti della testa mantenendo lo sguardo su un bersaglio, che può essere fermo o in movimento ^[9].
   • gli esercizi di stabilizzazione dello sguardo basati sul principio della “sostituzione” sono stati sviluppati, invece, con l’obiettivo di promuovere strategie che sostituiscano la funzione vestibolare mancante. In questo caso lo scopo principale è favorire l’apprendimento di movimenti oculari pre-programmati. Questo risultato si può ottenere, per esempio, durante un esercizio attivo richiedendo un ampio movimento oculare verso un target prima che la testa si muova ^[10]-[11].
     
     

Esposizione graduale

1. Un’altra variabile da considerare nella somministrazione degli esercizi vestibolari è la graduale esposizione a situazioni, movimenti o contesti provocativi per alzare la soglia di irritabilità dei sintomi. Tra le tecniche più recenti utilizzate in questo approccio ci sono quelle che si avvalgono dell’ausilio della realtà aumentata e di stimoli optocinetici (pattern con movimenti ripetitivi, video con ambienti visivi ricchi di immagini).
   
2. Esercizi d’equilibrio e di training del passo, che hanno lo scopo di ottimizzare il funzionamento dei sistemi alla base del controllo motorio e posturale ^[12]:
   • gli esercizi di ginnastica vestibolare per le vertigini prevedono lo spostamento del peso in una data posizione e/o la modifica della base di supporto per aumentarne la difficoltà (Romberg, tandem e stance monopodalica).
   • gli esercizi di equilibrio anticipatorio e reattivo, che possono includere anche l’allenamento di diversi distretti specifici (ad es. caviglia, ginocchio o anca) in condizioni volontarie e involontarie (con focus esterno). Nei suddetti esercizi può essere richiesto anche un task multisensoriale: alterazione visiva (visione rimossa o con realtà virtuale), vestibolare (con movimenti della testa) e/o somatosensoriale (pedane oscillanti o superfici irregolari).
   • gli esercizi di andatura in condizioni dinamiche: camminare girando la testa o eseguire un compito secondario (e.g. cognitivo) mentre si cammina.
     
3. Condizionamento generale: un programma di camminata personalizzato per la resistenza è spesso un elemento fondamentale perché gli individui con disfunzione vestibolare periferica spesso limitano l’attività fisica per evitare la provocazione dei sintomi. Tuttavia, l’esercizio di condizionamento generale che non coinvolge una componente dell’equilibrio (cyclette, esercizi isometrici) non si è dimostrato utile negli individui con ipofunzione vestibolare ^[13]-[14].

Bibliografia

1. Sulway, S., & Whitney, S. L. (2019). Advances in vestibular rehabilitation. Advances in Oto-Rhino-Laryngology, 82, 164–169. https://doi.org/10.1159/000490285
2. Dunlap, P. M., Holmberg, J. M., & Whitney, S. L. (2019). Vestibular rehabilitation: Advances in peripheral and central vestibular disorders. Current Opinion in Neurology, 32(1), 137–144. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000632
3. Neuhauser, H. K. (2016). The epidemiology of dizziness and vertigo. In Handbook of Clinical Neurology (1st ed., Vol. 137). Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
4. Strupp, M., Dlugaiczyk, J., Ertl-Wagner, B. B., Rujescu, D., Westhofen, M., & Dieterich, M. (2020). Vestibular disorders: Diagnosis, new classification and treatment. Deutsches Arzteblatt International, 117(17), 300–310. https://doi.org/10.3238/arztebl.2020.0300
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10. Schubert, M. C., Migliaccio, A. A., Clendaniel, R. A., Allak, A., & Carey, J. P. (2008). Mechanism of dynamic visual acuity recovery with vestibular rehabilitation. Archives of physical medicine and rehabilitation, 89(3), 500–507. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.11.010
11. Schubert, M. C., Hall, C. D., Das, V., Tusa, R. J., & Herdman, S. J. (2010). Oculomotor strategies and their effect on reducing gaze position error. Otology and Neurotology, 31(2), 228–231. https://doi.org/10.1097/MAO.0b013e3181c2dbae
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14. Horak, F. B., Jones-Rycewicz, C., Black, F. O., & Shumway-Cook, A. (1992). Effects of vestibular rehabilitation on dizziness and imbalance. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 106(2), 175–180.
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16. Dieterich M, Staab JP. Functional dizziness: from phobic postural vertigo and chronic subjective dizziness to persistent postural-perceptual dizziness. Curr Opin Neurol. 2017 Feb;30(1):107-113. doi: 10.1097/WCO.0000000000000417. PMID: 28002123.