Quando parliamo di dolore alla mandibola, bruxismo, serramento dei denti è importante comprendere meglio ciò di cui stiamo parlando. In questo articolo, che varrà un po’ lungo ma bisogna essere il più esaustivi possibile, mi focalizzerò maggiormente sulla articolazione e svilupperò meglio il bruxismo in un altro articolo in modo da poterlo approfondire meglio.
L’Articolazione Temporo Mandibolare viene chiamata in questo modo perché è l’articolazione che si crea tra il condilo mandibolare e la fossa dell’osso Temporale. Normalmente viene abbreviata come ATM.
Capire l’articolazione della Mandibola
L’ATM è un’articolazione sinoviale a cerniera che collega la mandibola al resto del cranio.
Più precisamente, è un’articolazione tra la fossa mandibolare e il tubercolo articolare dell’osso temporale e il processo condilare della mandibola. Pur essendo classificata come articolazione di tipo sinoviale, l’ATM è atipica in quanto le sue superfici articolari sono rivestite da fibrocartilagine anziché da cartilagine ialina. Questo è un particolare importante su cui torneremo dopo.
La funzione principale dell’articolazione temporo-mandibolare è quella di facilitare i movimenti della mascella inferiore. Questa articolazione consente una serie di movimenti della mascella inferiore, in particolare movimenti traslazionali (protrusione/retrazione e deviazione laterale) e movimenti rotatori (elevazione/deviazione). In pratica ci permette di masticare e fa parte dell’apparato fonatorio oltre che stomatognastico e ci permette di parlare.
Le due ossa principali coinvolte nella formazione dell’articolazione temporo-mandibolare sono la mandibola e l’osso temporale. L’osso temporale forma la parte superiore dell’articolazione con due componenti: la fossa mandibolare e il tubercolo articolare. La parte inferiore dell’articolazione è formata principalmente dalla testa (condilo) della mandibola. La testa della mandibola, nota anche come condilo mandibolare, è l’estremità posteriore del ramo della mandibola.
Tra queste due superfici articolari si trova una struttura interposta composta interamente da fibrocartilagine, nota come disco articolare dell’articolazione temporo-mandibolare. Questo disco si attacca agli aspetti interni della capsula fibrosa e separa completamente le superfici articolari dell’ATM. Il disco stabilizza il condilo della mandibola all’interno dell’articolazione, riduce le forze di attrito tra le superfici articolari e può contribuire alla lubrificazione dell’articolazione.
Il disco articolare divide l’articolazione in due comparti anatomicamente e funzionalmente separati: il compartimento superiore e il compartimento inferiore. Ogni compartimento è rivestito dalla membrana svnoviale corrispondente.
Muscoli Masticatori
Abbiamo 4 muscoli che partecipano e controllano in modo diretto la masticazione:
- Massetere –> principale muscolo masticatore. E’ uno dei muscoli più potenti del corpo.
- Temporale –> muscolo ampio che troviamo a livello delle tempie e si espande anche indietro. Quando troviamo muscoli simili come forma, sappiamo che hanno un compito predominante nella coordinazione del movimento: sono ampi perché hanno fibre con molte direzioni diverse di trazione sull’articolazione
- Pterigoideo Laterale
- Pterigoideo Mediale
I muscoli Pterigoidei aiutano a coordinare i movimenti del condilo e soprattutto i movimenti di apertura e laterali.
Ci sono altri muscoli che partecipano alla masticazione in modo indiretto:
- Muscoli sotto mandibolari –> vanno dalla mandibola all’osso ioide o a strutture particolari del cranio come il processo Stiloioideo. il più importante è il Digastrico
- Muscoli sub occipitali
- Muscolo Sterno Cleido Mastoideo (SCOM)
Sia i Sub Occipitali che lo SCOM sono muscoli che stanno nel collo e nella nuca. La loro azione sulla masticazione è secondaria ma in molti casi possono essere concausa di disturbi della masticazione e del controllo motorio dell’apertura e chiusura della bocca.
In una articolazione “sospesa” come la ATM, è facile intuire che la maggior parte dei problemi che può avere sono maggiormente di derivazione muscolare, mentre la malocclusione ha un ruolo minimo. Questo è stato dimostrato da diversi studi di cui questo è uno dei principali.
Mi schiocca la Mandibola – Il click Mandibolare
Capita molto spesso che durante l’apertura o la chiusura della bocca, si senta un rumore come un CLICK.
Un tempo si pensava che fosse un problema e quindi moltissimi dentisti e gnatologi cercavano mille modi per risolverlo.
Oggi sappiamo che la presenza del click da solo, senza altri sintomi, non si associa a nessun problema articolare. Questo è importante saperlo per evitare di ricercare terapie che non possono in realtà cambiare più di tanto la situazione. Questo viene confermato da diversi studi portati avanti negli anni che evidenziano una non correlazione tra Click mandibolare e mal occlusione.
Ma che cosa succede quando sentite il click?
Il disco che si interpone tra il condilo mandibolare e la fossa del temporale ha il compito di migliorare lo scorrimento dell’articolazione e rendere il più fluido possibile il movimento di apertura e chiusura.
In alcuni casi, soprattutto in seguito a traumi o microtraumi ripetuti, nelle persone che stringono molto i denti o che soffrono di bruxismo, il rapporto del condilo con il disco può venire meno e il disco viene spostato, solitamente in avanti rispetto al condilo.
Il Click avviene nel momento in cui il condilo riesce a recuperare il rapporto con il disco e questo può avvenire in diverse fasi del movimento a seconda di quale posizione ha assunto il disco quando la bocca è chiusa.
Un problema molto comune
Studi epidemiologici hanno infatti calcolato che il 41% di tutti i problemi alla mandibola è rappresentato da quei rumori che vengono percepiti durante la masticazione o semplicemente durante l’apertura della bocca, come ad esempio uno scatto della mandibola, uno scrocchio o uno schiocco
Mi devo preoccupare se la mandibola schiocca?
La maggior parte dei click mandibolari si risolve da se oppure rimane senza creare nessun tipo di problema ne tantomeno dolore.
Molti pazienti hanno click anche molto rumorosi ma non sviluppano mai dolori.
In alcune persone può capitare che il disco scivoli indietro e la mandibolare non riesca più a chiudersi. In questo caso si parla di Open Lock o blocco in Apertura. Questa condizione normalmente viene trattata aspettando il rilassamento muscolare (aiutato mettendo tra i denti degli spessori appositi) e poi aiutando l’articolazione a tornare in sede con una manovra delicata che normalmente è meglio se viene eseguita da un dentista o un Chirurgo Maxillo Facciale. In caso di traumi dovrà essere accertata la integrità dei condili.
In questo video puoi capire meglio cosa succede quando il disco si blocca in avanti e quindi l’articolazione non riesce più ad aprirsi. Se la bocca rimane aperta il disco è rimasto intrappolato indietro.
La fisioterapia può essere utile?
Quando la mandibola fa rumore ma non è presente dolore, allora la cura prevede una fase iniziale di esercizi specifici prescritti dal fisioterapista specialista. Gli esercizi hanno l’obiettivo di migliorare la forza e la coordinazione dei muscoli che controllano il movimento della mandibola e del disco articolare.
A volte il click non passa ma si modifica solo:
- Può essere meno intenso
- Può essere percepito come meno forte
- Può lentamente avvenire prima nel Range di Movimento.
Quando in seguito al piano di esercizi il click inizia ad anticipare come insorgenza durante l’arco di movimento, significa che il condilo riesce a catturare nuovamente il disco molto prima e quindi il proseguimento degli esercizi ha più possibilità di migliorare la situazione.
In questo caso possiamo aiutare a ridurre il click ma non è una condizione patologica.
Se c’è dolore?
Diverso è il caso di click articolare doloroso. In questo caso diventa importante trattare la rigidità e la tensione della muscolatura per migliorare il quadro.
L’innervazione dell’articolazione temporo-mandibolare avviene tramite rami della divisione mandibolare del Nervo Trigemino (CN V3), soprattutto attraverso il ramo Auricolo-Temporale, insieme a rami dei nervi masseteri e temporali profondi.
I tessuti articolari e la parte densa del disco articolare non hanno alcun apporto nervoso. Questo ci permette di capire perché il click in sé non è doloroso: una struttura come il disco NON è innervata. Questo significa che il cervello NON la percepisce e quindi non può nemmeno portare dolore. Le strutture che portano dolore sono quelle muscolari e connettivali che stanno intorno o oppure quelle nervose che si interfacciano con i muscoli durante il loro passaggio.
I Muscoli Masticatori hanno una innervazione che deriva dal Trigemino e grazie a questo hanno una profonda connessione con il Sistema Nervoso Autonomo. Questo significa che la tensione di questi muscoli aumenta di molto in caso di aumento dello Stress.
Per la Gestione quindi di questi problemi non possiamo prescindere dalla valutazione e trattamento del Sistema Nervoso Autonomo tramite il BioCoaching.
Approfondimento: Il nervo Trigemino.
Questo nervo, responsabile della sensibilità della faccia e delle funzioni motorie masticatorie, è intimamente legato alla cervicale e al sistema nervoso autonomo.
Il punto da cui origina si trova nel midollo allungato e il suo nucleo di partenza contrae diversi rapporti con le radici dei nervi relativi alla zona Cervicale superiore, in particolare le prime 3 vertebre cervicali.
La sua connessione con la colonna cervicale è fondamentale poiché lesioni o instabilità in questa area possono influenzare direttamente il nervo trigemino, aumentando il rischio di condizioni come la nevralgia del trigemino o partecipando a cefalee e emicranie.
Inoltre, il sistema nervoso autonomo, coinvolto nella regolazione delle funzioni corporee involontarie, può essere influenzato da disturbi del trigemino, come nel caso del bruxismo, dove tensioni e stress possono scatenare una risposta involontaria eccessiva nella muscolatura mascellare.
Il trigemino ha una componente Autonomia molto importante e per questo motivo stati di tensione e stress si ripercuotono facilmente sul trigemino e i muscoli masticatori. Basti pensare a un paio di eventi, uno di esperienza comune e uno, per fortuna, meno:
- Quando una emozione diventa predominante, l’afflusso di sangue al viso si modifica. L’emozione impatta sul sistema nervoso autonomo e come conseguenza questo modifica l’apporto di sangue nel corpo in generale e nel viso in particolare (impallidire, arrossire ecc..)
- Esiste un riflesso chiamato Trigemino Cardiaco che può verificarsi quando la persona rimane molto tempo con la bocca aperta: Lo stiramento prolungato dei muscoli masticatori porta un rallentamento del cuore. l’esistenza di questo fenomeno ci porta comprendere quanto il trigemino e i muscoli masticatori siano collegati al Sistema Nervoso Autonomo e al suo corretto funzionamento.
Problemi articolari
All’inizio ho detto che avremmo approfondito il discorso della Fibrocartilagine che riveste i condili mandibolari.
LA differenza della fibrocartilagine rispetto alla cartilagine Ialina è che la fibrocartilagine può ripararsi e riprendere la sua forma se correttamente stimolata.
Ci sono dei rumori articolari diversi dal click: la persona avverte una sensazione di “sabbia” o di “ghiaia” durante i movimenti della mandibola, allora la condizione è diversa ed è molto spesso dovuta ad artrosi mandibolare. Questa condizione è normalmente portata da un carico eccessivo dell’articolazione.
Ma questa articolazione è diversa dalle altre e di norma non può avere un carico in quanto è a favore di gravità. Il carico aumenta nel momento in cui la persona inizia a serrare i denti e questo come abbiamo visto dipende dall’aumento di tensione e STRESS emotivo percepito.
La terapia migliore in questi casi prevede:
- Lavoro sul Sistema Nervoso Autonomo con il BioCoaching
- Esercizi per diminuire la tensione muscolare e il carico mandibolare
- Terapia Manuale di supporto
- Esercizi di controllo Motorio
Gli esercizi di controllo Motorio permettono di riacquistare il movimento corretto e questo, nel tempo permette di far riprendere la sua forma alla Fibro cartilagine del condilo migliorando di molto la condizione artrosica.
Bibliografia
https://www.tandfonline.com/doi/epdf/10.1080/19424396.2012.12220941?needAccess=true
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23957663/